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Urgence sociale

Précarité et prénatalité

juin 2012

Précarité et prénatalité

Le temps de la naissance à l’épreuve de la précarité.

Dr Paule Herschkorn Barnu, gynécologue obstétricienne, directrice du réseau SOLIPAM.

Toutes les études épidémiologiques nationales et internationales convergent : la précarité sociale augmente la morbidité périnatale (naissances avant terme, nouveau-nés de petit poids, malformations congénitales non dépistées, taux de césarienne augmenté,…).

Cela dit, avons-nous tous la même définition de la précarité, certains préférant parler de vulnérabilité ?
A-t-on identifié les véritables liens de causalité entre les différents déterminants sociaux et leurs conséquences sur la santé périnatale des femmes et de leurs nouveau-nés ?

Pour poser le cadre, le réseau SOLIPAM, réseau périnatalité/grande précarité IDF, a pris le parti d’adopter la définition de Joseph Wresinski (1987) :
« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux.
L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de ré-assumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible. "

Cette définition ne règle cependant pas la question du lien de causalité de la précarité sur la santé périnatale des femmes et de leurs nouveau-nés.
Quels sont les facteurs directement impliqués dans la sur-morbidité périnatale enregistrée dans ces situations ? Peut-on incriminer les conditions d’hygiène ? L’accès et le maintien dans le système de soins ? L’éducation ? La communication ? Le tabac et plus généralement les addictions ? Les ressources financières ?...
Si des études cliniques randomisées sont en cours (par exemple, la Cohorte PRECARE, Bichat)1 pour tenter de répondre à cette question, la grande précarité sociale laisse-t-elle peu de place au doute quant à l’impact direct de l’absence des sécurités fondamentales sur le cours de la grossesse.
Ainsi, le taux de prématurité enregistré par le réseau SOLIPAM varie depuis 2009 en sens inverse des possibilités de stabilisation de l’hébergement en ante natal.

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Bien que cette évolution ne puisse être considérée comme une preuve épidémiologique, peut-on pour autant n’y voir qu’une simple coïncidence et la négliger  ?

En effet, comment demander à une femme enceinte de se reposer (le repos est la première prescription obstétricale recommandée) alors qu’elle ne sait pas où elle va loger le soir même et qu’elle sera contrainte de changer de toit au gré de la volonté de tiers ou des contraintes de gestion du 115 ?

Comment organiser un parcours de soins adapté quand le lieu de résidence est à géographie variable sur l’ensemble de la région avec des durées d’hébergement qui peuvent se réduire à quelques jours ? Comment penser que la santé de la femme enceinte ne puisse être affectée par ces multiples ruptures (épuisement psychique et somatique) ?
Et comment ignorer que ces situations complexes mettent en difficulté les professionnels de santé : par exemple, comment surveiller la courbe de poids d’un nouveau-né de petit poids quand la mère se voit obligée de changer de PMI (et donc de professionnels et… de balance) au gré des ruptures d’hébergement ?
Comment assurer la continuité de l’accompagnement psycho-social quand le parcours de vie de ces familles traverse les territoires d’intervention des professionnels de secteur ?

Toutes ces questions sont présentes à l’esprit des professionnels, autant du secteur psycho-social que du secteur médical, qui trouvent dans le travail en réseau le moyen de retisser des liens de continuité dans un parcours de soins dépendant du parcours d’hébergement. C’est bien dans la cohérence et la coopération inter secteur, interinstitutionnelle et pluridisciplinaire qu’ils réussissent, avec les femmes, à organiser des prises en charge adaptées.
Cette coopération implique tous les acteurs dans la recherche de solutions adaptées et la stabilisation de l’hébergement s’impose à tous comme une des composantes indispensables à la coordination des parcours de santé périnatale de ces familles.

Quelles que soient les vulnérabilités ou les parcours de vie des femmes, le temps de la grossesse est un temps unique de prévention primaire et secondaire : celui de la formation du lien mère-enfant, celui du développement intra utérin et de la venue au monde d’un futur individu, celui d’un recours obligatoire au système de santé pour la future mère et son nouveau-né.

1. Présentation accessible sur www.solipam.fr, rubrique Agenda, Rencontres 2011.

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