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Inégalités sociales de santé en France

Inégalités sociales de santé

14/03/2012

Inégalités sociales de santé en France

Philippe Pépin, ORS Ile-de-France et François Tuffreau, ORS Pays-de-la-Loire

En France, sur la période 2000-2008, les écarts d’espérance de vie à 35 ans entre cadres et ouvriers atteignent 6,3 années chez les hommes et trois ans chez les femmes.
Toutes les catégories sociales ont bénéficié de l’augmentation de l’espérance de vie entre les périodes 1976-1984 et 2000-2008, mais les écarts d’espérance de vie entre ouvriers et cadres masculins se sont légèrement accrus (de 6 à 6,3 ans)1.
La France a, pour les hommes, le taux de surmortalité des travailleurs manuels âgés de 45 à 59 ans le plus élevé, 1,7 fois celui des travailleurs non manuels, contre 1,4 dans la plupart des autres pays d’Europe2.

Facteurs explicatifs de ces écarts

De nombreux travaux scientifiques ont été conduits depuis plusieurs décennies pour essayer d’identifier les principaux facteurs susceptibles d’expliquer ces écarts.
Ceux-ci sont pluriels : cadres de vie et d’habitat dégradés, pénibilité ou dangerosité du travail (expositions à des substances cancérigènes dans le cadre professionnel notamment), comportements à risque plus fréquents (tabagisme, consommation d’alcool, alimentation déséquilibrée…), mais aussi moindre aptitude à prévenir ou à compenser un handicap, moindre recours au dépistage, recours médical plus tardif ou moins adapté, etc. Déclinées tout au long de la vie, ces différences de comportement se cumulent pour donner lieu à des inégalités de santé.

Pour Wilkinson, dans les pays à niveau de richesse comparable, les différences d’accès aux soins ne sont pas le déterminant principal de ces disparités.
Ainsi, en Angleterre, où l’accès aux soins est gratuit, les recours aux soins des groupes les moins favorisés, qui ont une mortalité plus élevée, sont plus fréquents que ceux des personnes en haut de l’échelle sociale. L’influence des inégalités de revenus est en revanche déterminante, les pays dans lesquels les inégalités de revenus sont les plus marquées étant aussi ceux qui ont les inégalités de santé les plus prononcées3. Ces résultats font cependant débat4.

Jusot a exploré de manière approfondie l’effet continu du revenu sur la santé, le revenu étant considéré comme le reflet du rang de l’individu dans la société, au-delà du montant des ressources disponibles. Selon l’auteur, le lien étroit revenu/santé s’interprète comme un impact de la position sociale sur le risque de décès.
Un statut subalterne dans la société expose en effet les personnes concernées à un risque de mortalité accrue, notamment en lien avec les effets pathogènes du stress induit par la hiérarchie et du manque d’autonomie dans le travail 5.

Les habitudes de vie (tabagisme, nutrition, consommation excessive d’alcool…) sont fortement corrélées avec l’appartenance sociale, ce qui expliquerait les inégalités de santé observées. Mais l’analyse par les facteurs de risque est insuffisante car elle n’explique pas l’origine des différences d’habitude de vie.
Ainsi, alors que les causes de mortalité ont profondément changé tout au long du 20e siècle, les écarts d’espérance de vie selon les groupes sociaux ont persisté, voire se sont accrus.

L’hétérogénéité de l’état de santé des populations se mesure également à travers les disparités spatiales.

Sur le plan géographique, l’espace national français est traversé par de fortes oppositions, qui ne sont pas seulement dues aux disparités de composition sociale, mais traduisent également des comportements spécifiques face à la santé, aussi bien en matière d’habitudes alimentaires, que de conduites à risque ou de recours aux soins.

Au sein de l’Ile-de-France, les inégalités de santé mesurées par un indicateur très général comme l’espérance de vie à la naissance sont considérables.
Les Franciliens vivent en moyenne un peu plus longtemps que les Français mais cette situation sanitaire globalement favorable est très inégalement partagée dans la région. La sous-mortalité francilienne recouvre, en effet, de fortes disparités départementales qui partagent la région entre une partie sud-ouest incluant Paris, largement favorisée, et une partie nord-est qui l’est beaucoup moins en termes de mortalité.
Pour les hommes comme pour les femmes, les espérances de vie les plus élevées sont observées dans les Hauts-de-Seine, à Paris et dans les Yvelines, tandis que les moins élevées sont observées dans le Val-d’Oise, en Seine-et-Marne et en Seine-Saint-Denis.
En 2006, le département de Seine-Saint-Denis est le seul département francilien où l’espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Dans ce département, l’espérance de vie des hommes est inférieure de 2,5 ans à celle des hommes des Hauts-de-Seine et l’espérance de vie des femmes est inférieure de 2,1 ans à celle des femmes des Hauts-de-Seine.
Ces écarts observés dans des départements limitrophes sont considérables.

En Ile-de-France, les conditions économiques et sociales semblent jouer un rôle primordial dans les disparités de santé observées : les départements qui abritent les plus fortes proportions de populations défavorisées sont aussi ceux qui affichent les plus mauvais résultats en termes de mortalité.
Le même constat peut-être fait dans des analyses réalisées à un niveau géographique plus fin comme la commune ou le canton. Dans le contexte général d’accroissement des disparités socio-économiques au sein de la région, il est à craindre que les inégalités d’espérance de vie perdurent6.

Les femmes vivent plus longtemps que les hommes

Les femmes vivent plus longtemps que les hommes, quelle que soit leur catégorie sociale. Mais si elles vivent plus longtemps que les hommes, les femmes ont des scores de "santé ressentie" inférieurs à ceux des hommes.
Ces disparités ont sans doute de multiples causes, biologiques notamment. Mais les comparaisons selon le genre doivent prendre en compte également les différences d’attitude vis-à-vis de la santé, qui ont tout d’abord une composante physiologique.
Le cycle menstruel, les maternités, et plus généralement la physiopathologie rythment la vie des femmes et conditionnent leur rapport à la santé.
Hommes et femmes ont des expériences corporelles et sociales profondément différentes, en résonance par rapport aux stéréotypes sociaux : avec un modèle de comportement orienté vers la séduction et une plus grande attention au corps et à la santé pour les femmes, et un modèle porté vers la performance, la compétition et la prise de risque pour les hommes.

L’action des politiques publiques

Face à ces constats, les politiques de réduction des inégalités de santé apparaissent relativement timides, peut-être à cause de leur caractère « invisible », puisque ces écarts ne sont révélés que par l’analyse des statistiques de santé.
Par ailleurs, les quelques pays qui ont conduit des programmes dans ce domaine n’obtiennent pas toujours les résultats escomptés.
L’Angleterre a ainsi conduit à partir de 2003 un plan ambitieux visant à réduire de 10 % à l’horizon 2010 l’écart d’espérance de vie entre les zones les plus défavorisés, et le reste de la population, en s’appuyant notamment sur les services de santé de premier recours (primary care trust). L’audit conduit en 2010 indique cependant que cet objectif ne serait pas atteint7.
Le plan norvégien de réduction des inégalités sociales de santé veut agir non seulement sur les services de santé mais également sur les autres facteurs constitutifs des inégalités sociales de santé (prise en charge de la petite enfance, accès à l’éducation…)[15].
Plusieurs programmes européens ont également vu le jour (Cf. Closing the Gap, Determine).

L’expérience française est marquée, quant à elle, par l’absence de politique explicite de lutte contre les inégalités de santé, même si la loi relative à la politique de santé publique de 2004 (Articles L. 1411-1 et L. 1411-2 du Code de la santé publique) en fait une priorité de santé publique, l’accent ayant été essentiellement mis jusqu’à présent sur les questions d’accès aux soins des plus démunis.

La Région Ile-de-France, qui souhaite lutter contre les déserts médicaux, va procéder à la création, dans le futur rapport-cadre Santé (juin 2012) d’un dispositif d’aide à l’installation des professionnels de santé dans les zones sous dotées.
En outre, elle apporte un soutien régional aux centres de santé, maisons médicales de garde (secteur 1 et tiers payant) et maisons de santé pluridisciplinaires ainsi qu’aux étudiants les plus précaires par la mise en place d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (modalités d’extension du dispositif en cours d’étude).

1. Blanpain N., L’espérance de vie s’accroît, les inégalités sociales face à la mort demeurenthttp://www.insee.fr/fr/themes/docum.... Insee première, Insee n° 1372, 2011, 4 p.
2. HCSP, Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, Ed. La Documentation française, 2009, 103 p.
3. Wilkinson R., L’égalité c’est la santé, Ed. Demopolis, 2010, 251 p.
4. Moleux M, Schaetzel F, Scotton C.,Les inégalités sociales de santé : déterminants sociaux et modèles d’actionhttp://www.ladocumentationfrancaise..., Igas, 2011, 124 p.
5. Jusot F., Mortalité et inégalités de revenu en France. Document de travail, Delta, 2004, 32 p.
6. Le suivi des indicateurs du Plan régional de santé publique 2006-2010 en Ile-de-France, ORS Île-de-France, Déc. 2009, 236 p.
7. National audit office, Tackling inequalities in life expectancy in areas with the worst health and deprivationhttp://www.nao.org.uk/publications/..., 2010, 50 p.
8. Jusot F. ,Les interventions de réduction des inégalités sociales de santé en Europe. In "Réduire les inégalités sociales en santé". Sous la direction de Potvin L, Moquet MJ, Jones CM, Ed. Inpes, pp. 73-86., 2010
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